Karta zgłoszenia dziecka
Dane dziecka i rodziców/opiekunów
Nazwisko i imię dziecka : ……………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania : …………………………………………………………………………………..
Szkoła i klasa : …………………………………………………………………………………………
Imiona rodziców/opiekunów : …………………………………………………………………………
Nr. Tel rodziców/opiekunów : …………………………………………………………………………
Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka
Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka
…………………………………………………………………………………………..
Imię i nazwisko dziecka
uwiecznionego podczas przygotowań do Komunii i w dniu Pierwszej Komunii Świętej, na stronie internetowej parafii p.w. Św. Bartłomieja Apostoła w Pogrzebieniu.
……………………………………………………………………………………..
(czytelny podpis obojga rodziców/opiekuna prawnego)